姚強副教授及其合作者在CSCD期刊《中國衛生政策研究》2020年第11期發表題為(wei) 《基本醫療保險“欺詐騙保”現象的影響因素及路徑研究——基於(yu) 我國31個(ge) 省級案例的清晰集定性比較分析》的論文。
內(nei) 容摘要:目的:探索欺詐騙保現象發生的關(guan) 鍵因素和路徑,為(wei) 我國醫保基金監管改革和欺詐騙保現象的治理提供依據。方法:基於(yu) 史密斯政策執行理論,利用國家審計署、國家醫保局公布的110起典型案件,通過清晰集定性比較分析方法,分析欺詐騙保的關(guan) 鍵因素和路徑。結果:我國欺詐騙保主體(ti) 和手段主要包括經辦機構超範圍支付、公立醫院自立收費項目或提高收費標準、民營醫院和基層衛生機構虛構住院、定點藥店上傳(chuan) 虛假銷售記錄以及參保人重複報銷等。當地監管政策製定情況、民營和基層醫療機構、居民收入水平、主政官員工作經曆、監管技術水平以及醫保基金充裕程度是影響騙保現象發生的前因條件,並形成了目標群體(ti) 妨礙、執行機構失守、政策表麵執行和強監管—高發現的騙保路徑。結論:目標群體(ti) 妨礙是我國欺詐騙保發生的重要主體(ti) 和路徑,應加強經濟水平較低地區的民營和基層醫療機構治理。執行機構失守從(cong) 主動和被動兩(liang) 方麵加劇了欺詐騙保發生,需通過完善醫保監管體(ti) 製和監管技術方式以提高監管機構能力和水平,避免政策表麵執行等問題。
本文被人大複印報刊資料《社會(hui) 保障製度》2021年第4期全文轉載。本文的研究得到國家自然科學基金青年項目(71603188); 國家衛健委衛生技術評估重點實驗室(複旦大學)開放基金(FHTA2019-01); 中國人民大學中央高校建設世界一流大學(學科)和特色發展引導專(zhuan) 項資金(20200090)的資助。